Szkliwiak trzonu, kąta i gałęzi żuchwy po stronie prawej – leczenie chirurgiczne z wykorzystaniem indywidualnych szablonów chirurgicznych oraz jednoczasowym założeniem implantów zębowych Alpha Bio Neo CS.
Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w KrakowieOrdynator dr hab. n.med. Mariusz Szuta
Szkliwiak jest najczęstszym nowotworem zębopochodnym i drugim co do częstości z guzów zębopochodnych występujących w kościach szczękowych u człowieka. Klasyfikowany histologicznie jako zmiana łagodna prezentuje złośliwy charakter miejscowy. Choć pierwotnie najczęściej dotyczy żuchwy w jej odcinku bocznym (80% przypadków), może również występować w szczęce, jak i przyjmować postać obwodową. Średnia wieku pacjentów, u których jest diagnozowany to 35 lat. Występuje jednak często u osób w II i III dekadzie życia.
W obrazie radiologicznym może prezentować się jako jedno- lub wielokomorowy ubytek, w pierwszej kolejności wymagający różnicowana z torbielą zawiązkową, ze względu na dość częste występowanie zatrzymanego zęba w jego świetle. Typowo występujące w szkliwiaku łukowate przegrody, powodują podział ubytku na wiele drobnych części tworząc obraz ,,plastra miodu" lub „baniek mydlanych". Zęby znajdujące się w sąsiedztwie guza ulegają przemieszczeniu, a ich korzenie amputacji („objaw ścięcia nożem“). Blaszka korowa jest zwykle ścieńczała, mogą również występować jej perforacje.
Zgodnie z aktualnie obowiązującą klasyfikacją WHO guzów zębopochodnych z 2017 r. wyróżniamy 4 typy szkliwiaka: szkliwiak (dawniej typ lity/wielokomorowy), szkliwiak jednokomorowy, obwodowy oraz przerzutujący. Wśród szkliwiaków jednokomorowych wyróżniamy typy luminalny, intraluminalny i śródścienny, będący jego najagresywniejszą postacią.
Leczenie szkliwiaków, które jest praktycznie tylko chirurgiczne, powinno dążyć do ich radykalnego usunięcia. Ze względu na dużą tendencję do wznów miejscowych, leczeniem z wyboru jest najczęściej resekcja kości z zachowaniem 1 cm marginesu tkanek makroskopowo niezmienionych.
Opis przypadku
Pacjentka lat 15, zgłosiła się do poradni chirurgii szczękowo - twarzowej Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie z powodu rozległego guza trzonu, kąta i gałęzi żuchwy po stronie prawej. Na wykonanym zdjęciu ortopantomograficznym (OPG) uwidoczniono rozległy wielokomorowy ubytek kości żuchwy z całkowicie zatrzymanym zębem 46 w jego świetle oraz zepchnięciem zębów 47,48 w kierunku gałęzi żuchwy (Fig. 1.). W badaniu tomografii komputerowej uwidoczniono guz zniekształcający kość żuchwy po stronie prawej z jej rozdęciem i niszczeniem blaszki korowej od strony zewnętrznej oraz wewnętrznej (Fig. 2.). Wynik badania histopatologicznego pobranych wycinków z guza potwierdził rozpoznanie szkliwiaka (typ pęcherzykowo-akantomatyczny).
W związku z rozpoznaniem szkliwiaka u chorej zaplanowano zabieg resekcji odcinkowej żuchwy w zakresie od zęba 42 do podstawy wyrostka kłykciowego po stronie prawej z jednoczasową rekonstrukcją wolnym płatem mikronaczyniowym z talerza kości biodrowej prawej. W okresie przedoperacyjnym na podstawie wykonanych badań tomografii komputerowej wydrukowano modele stereolitograficzne żuchwy i prawego talerza kości biodrowej oraz zaprojektowano indywidualne szablony chirurgiczne do resekcji żuchwy oraz pobrania płata z kości biodrowej (Fig. 3.,4.,5.). Na modelu stereolitograficznym dogięto mini-płytkę rekonstrukcyjną celem wykorzystania w trakcie trwania zabiegu do osteosyntezy płata kostnego (Fig. 6.). Zaplanowano również jednoczasowe wprowadzenie 3 implantów zębowych firmy Alpha Bio w przenoszoną kość, dlatego też wykonano implantologiczny szablon chirurgiczny (Fig. 7.).
W dniu 19.05.2021 wykonano zabieg w znieczuleniu ogólnym. Z cięcia przedusznego Redona po stronie prawej oraz Shaha w środkowym fałdzie szyi pod kontrolą neuronawigacji odsłonięto sktruktury anatomiczne szyi. Wypreparowano i odcięto prawą tętnicę i żyłę twarzową do mikrozespoleń. Następnie odsłonięto trzon, kąt, gałąź i wyrostek dziobiasty żuchwy po stronie prawej (Fig. 8.). Okrojono wewnątrzustnie błonę śluzową w zakresie planowanej resekcji i po stunelizowaniu tkanek żuchwę zresekowano na pełną grubość od zęba 42 do gałęzi żuchwy u podstawy wyrostka dziobiastego zachowując cienką mufkę mięśniową nad rozdęciami żuchwy spowodowanymi przez guz wewnątrzkostny. Resekcję wykonano przy użyciu wcześniej przygotowanych indywidualnych szablonów chirurgicznych. (Fig.9., 10.). Ranę wewnątrzustnie zeszyto warstwowo. Założono wyciąg międzyszczękowy w zwarciu prawidłowym pacjentki na śrubach typu Fast-fix.
Jednoczasowo wypreparowano wolny płat mikronaczyniowy z prawego talerza biodrowego oparty na naczyniach okalających biodro głębokich (DCIAF), wycinając go z kolcem biodrowym przednim górnym w kształcie litery L o wymiarach 3 cm x 6 cm przy użyciu wcześniej przygotowanego szablonu chirurgicznego indywidualnego, odwzorowującego wiernie zresekowany fragment żuchwy (Fig. 11., 12.). Przed odcięciem szypuły płata do części grzebienia biodrowego odtwarzającego trzon żuchwy wprowadzono 3 implanty firmy Alpha Bio MultiNeo CS średnicy 4,2 mm i długości 10mm przy użyciu szablonu chirurgicznego, uzyskując ich stabilizację pierwotną (Fig. 13., 14., 15., 16., 17.). Po przygotowaniu do mikrozespoleń naczyń okalających biodro głębokich Fig. 18.), płat mikrochirurgiczny przeniesiono w miejsce zresekowanej żuchwy i unieruchomiono minipłytką rekonstrukcyjną tytanową dogiętą na modelu stereolitograficznym uzyskując pełną jego stabilizację (Fig. 19). Następnie zespolono tętnicę okalającą biodro głęboką z tętnicą twarzową prawą, uzyskując prawidłową reperfuzję płata zarówno w części kostnej jak i w mięśniach oraz wypływ krwi żylnej z żyły okalającej biodro głębokiej, którą zespolono z prawą żyłą twarzową (Fig.20.).
Zabieg chirurgiczny przeprowadzono w składzie: Dr hab. n. med. Mariusz Szuta, Dr n.med. Katarzyna Iwulska, lek. dent. Przemysław Dubis, Dr n.med. Marcin Czajka, lek. dent. Jacek Drążek, lek. dent. M.Pisarski.
Wszystkie modele stereolitograficzne oraz szablony chirurgiczne i implantologiczny zostały zaprojektowane oraz wykonane przez lek. dent. Jacka Drążka.
W okresie pooperacyjnym nie stwierdzono powikłań w gojeniu ran pooperacynych. W wykonanych badaniach tomografii komputerowej części twarzowej czaszki (Fig. 21.) oraz OPG (Fig. 22.) potwierdzono poprawność rekonstrukcji żuchwy oraz prawidłową pozycję jednoczasowo założonych implantów. Po upływie 6 miesięcy od wykonanego zabiegu chirurgicznego i pełnym zrośnięciem się kikutów żuchwy z płatem mikrochirurgicznym z talerza kości biodrowej oraz osteointegracji implantów zębowych z przenoszonym fragmentem kostnym w chorej planowane są dalsze etapy leczenia implantoprotetycznego.
W związku z półzłośliwym charakterem szkliwiaka radykalne leczenie chirurgiczne jest postępowaniem z wyboru u pacjentów z tym typem nowotworu zębopochodnego. Ze względu na zdolność do osiągania dużych rozmiarów, nawet do kilkunastu centymetrów, jak i często młody wiek pacjentów, kluczowym jest nie tylko radykalne usunięcie zmiany, ale również jednoczasowa rekonstrukcja powstałych ubytków tkanek. Takie postępowanie pozwala na zapewnienie nie tylko prawidłowej funkcji układu stomatognatycznego, ale również podnosi jakość życia chorych. Odtworzenie ciągłości żuchwy umożliwia również prawidłową rehabilitację protetyczną pacjentów po rozległych zabiegach ablacyjnych. Wykorzystanie płatów wolnych z talerza kości biodrowej czy strzałki jest optymalną metodą rekonstrukcji po zabiegach resekcyjnych u pacjentów leczonych z powodu szkliwiaka.
Podziękowania
Zespół Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie serdeczenie dziękuje przedstawicielom firmy Alpha Bio Polska a w szczególności Panu Błażejowi Cisoniowi za bezpłatne przekazanie implantów, które zostały wykorzystane podczas zabiegu chirurgicznego a w przyszłości umożliwią pełną rehabilitację protetyczną u chorej w tak młodym wieku.
Niestety pomimo starań środowiska chirurgów szczękowo-twarzowych leczenie implantoprotetyczne u chorych po rozległych operacjach onkologicznych w obrębie części twarzowej czaszki jest nadal nierefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Piśmiennictwo